manifestasi HIV AIDS pada jaringan periodontal

Aquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) yaitu kumpulan gejala penyakit yang timbul akibat menurunnya kekebalan tubuh yang disebabkan oleh virus patogen Human Immunodeficiency Virus (HIV).
Sistem imunitas manusia sangat kompleks, kerusakan pada salah satu komponen sistem imun akan mempengaruhi sistem imun secara keseluruhan. HIV menginfeksi sel T helper yang memiliki reseptor CD4 di permukaannya, makrofag, sel dendritik, organ limfoid. Fungsi penting sel T helper antara lain menghasilkan zat kimia yang berperan sebagai stimulasi pertumbuhan dan pembentukan sel-sel lain dalam sistem imun dan pembentukan antibodi, sehingga penurunan sel T CD4 menurunkan imunitas dan menyebabkan penderita mudah terinfeksi.

HIV dapat dideteksi pada cairan tubuh dalam jumlah banyak seperti dalam darah, sekret ejakulasi, dan cairan serebrospinal.

Transmisi AIDS ditularkan melalui hubungan seksual, jarum suntik atau alat kedokteran lainnya yang tercemar HIV, produk darah yang tercemar HIV.

Transmisi AIDS yang melalui gigitan manusia (human bite) pernah dilaporkan, namun kemungkinannya sangat rendah. tidak dapat ditularkan melalui gigitan serangga, minuman, atau
kontak biasa dalam keluarga, sekolah, kolam renanng, WC umum atau tempat kerja
dengan penderita AIDS.

Pejalanan AIDS dapat dikelompokkan menurut CDC Surveillance Case Classification menjadi 3 kategori antara lain;
- Kategori A (gejala akut / asymptomatic diseases / acute symptomps); persistent lymphadenopathy yang disertai dengan atau tanpa rasa tidak enak badan, kelelahan, demam dengan tingkat rendah (low grade fever). Gejala ini berkembang sekitar 3-6 minggu.
- Kategori B (symptomatic conditions); memasuki gejala klinis latenseperti candidiasis oropharyngeal atau vulvovaginal, herpes zoster, oral hairy leukoplakia, idiopathic thrombocytopenia, dan terjadi gejala konstitusional seperti demam, diare, dan menurunnya berat badan
- Kategori C (outright AIDS); periode AIDS dengan kondisi yang parah dimana dapat diidentifikasi menurunnya CD4+ T limfosit kurang dari 200 mm3.

Penderita yang terinfeksi virus HIV biasanya ditandai dengan adanya lesi pada mulut (oral lesions). Penderita AIDS juga mengalami manifestasi pada daerah kepala dan leher. Manifestasi di mulut seringkali merupakan tanda awal infeksi HIV.
Lesi mulut yang terjadi dan sangat berkorelasi dengan infeksi HIV adalah oral candisiasis, oral hairy leukoplakia, penyakit periodontal, oral kaposi’s sarcoma, dan oral non-Hodgkin’s lymphoma.
Lesi mulut yang kurang berkorelasi dengan infeksi HIV adalah melanotic hyperpigmentation, infeksi mycobakterial, nekrosis ulser stomatitis, macam-macam ulser mulut lainnya, dan infeksi virus (herpes simplex virus, herpes zoster, condyloma acuminatum).
Lesi mulut biasanya terlihat (menetap) pada orang yang terinfeksi HIV, namun terkadang tidak terlihat. Hal ini tergantung pada frekuensi virus yang menginfeksi. Virus yang menetap misalnya pada stomatitis aphtosa rekuren dan bacillary angiomatosis. Virus yang tidak menginfeksi berulang-ulang misalnya cyromegalovirus, molluscum contagiosum.



Oral Hairy Leukoplakia
Oral Hairy Leukoplakia (OHI) terjadi pertama kali penderita infeksi HIV. Oral hairy leukoplakia adalah suatu bercak melekat berwarna putih dan permukaannya kasar, yang bervariasi mulai dari lapisan vertikal sampai plak keriput. Saat mulut dalam keadaan kering akan tampak berbulu “hairy”. Lesi ini biasanya ditemukan bilateral pada bagian ventrolateral lidah namun dapat juga menyerang permukaan dorsal lidah, mukosa bukal, dasar mulut, area retromolar, dan palatum molle. Karakteristik yang paling khas adalah proyeksi seperti-jari yang tersebar dari dasar lesi.




Oral Candidiasis
Candida adalah jamur (fungus) flora normal yg terletak pada mukosa rongga mulut. Tapi, ia akan berubah menjadi patogen apabila sistem kekebalan tubuh host menurun, terutama pada penderita yang sedang menjalani terapi immunosuppressive. Infeksi candidiasis penyebabnya didominasi oleh Candida albicans, spesies candida yang lain juga berperan dalam candidiasis meskipun kecil jumlahnya.
Candidiasis merupakan lesi di dalam mulut karena infeksi HIV dan
dijumpai 90 % pada penderita AIDS.
Terdapat empat tipe infeksi kandida yang berhubungan dengan infeksi HIV:
- pseudomembranous candidiasis (trush)
tidak terasa sakit, lesi putih halus seperti susu, lunak, dapat diangkat atau dikerok dari permukaan mukosa rongga mulut. Biasanya terjadi pada palatum durum, palatum molle, mukosa pipi / mukosa labial.


- erythematous candidiasis
bercak merah pada mukosa pipi atau mukosa palatal, terkadang juga terjadi pada papila lidah.

- hyperplastic candidiasis
bentuk dari candidiasis yang sedikit terjadi, dapat terjadi pada mukosa pipi dan mukosa lidah. Jenis ini paling susah dibersihkan dibandingkan dengan jenis candidiasis yang lain.
- angular cheilitis
eritema pada permukaan fisur dan bersisik



Banyak penderita infeksi HIV disertai dengan oral candidiasis, biasanya juga berisiko terserang esophageal candidiasis.

Kaposi’s Sarcoma
Kaposi’s Sarcoma disebabkan oleh virus yang dulu bernama KS-herpes virus, tapi sekarang bernama Human Herpes Virus-8 (HHV-8). Transmisi melalui kontak sesksual dan dapat melalui ibu kepada anaknya. Pada tahap awal, Sarkoma Kaposi berupa makula berwarna merah-keunguan pada mukosa mulut dan tidak menimbulkan rasa sakit, serta tidak memucat saat dipalpasi. Lesi ini dapat berkembang menjadi nodul dan membingungkan antara kelainan pada mulut yang berhubungan dengan vaskularisasi seperti hemangioma, hematoma, varicosity, dan pyogenic granuloma (jika terjadi pada gingiva). Lesi ini muncul pada mukosa rongga mulut terutama pada mukosa palatal dan gingival. Dalam infeksi HIV, lesi ini lebih sering ditemukan pada pria. Kaposi’s Sarcoma ditemukan pada penderita HIV yang akan memasuki kategori C (outright AIDS). Diagnosis lainnya yang ditemukan pada KS meliputi pyogenic granuloma, hemangioma, atypical hyperpigmentation, sarcoidosis, bacillary angiomatosis, angiosarcoma, pigmented nevi, dan cat-scratch disease pada kulit.






Bacillary (Epitheloid) Angiomatosis
BA mrepakan infeksi yang menyerang pembuluh darah yang secara klinis dan histologi mirip dengan KS. BA disebabkan oleh organisme rickettsia, Bartonellaciae henselia, quintana, dll. Lesi kulit (cat-scratch disease) terjadi seperti pada KS. Gingiva pada BA tampak merah, ungu, biru dan bengkak. Lesi jaringan ini juga menyababkan kerusakan pada ligamen periodontal dan tulang alveolar. Kondisi ini biasa terjadi pada penderita HIV yang mengalami penurunan sel CD4. Perbedaan antara KS dan BA, pada penelitian mikroskopik BA tampak sel epiteloid berproliferasi disertai dengan inflamasi akut dan terjadi infiltrasi. Hal ini disebabkan karena spesimen organisme ini bereaksi dengan Warthen-Starry silver stain.

Oral Hyperpigmentation
Peningkatan insiden hyperpigmentasi oral berhubungan dengan penderita HIV. Area mulut pada mukosa pipi, palatal, gingiva, atau lidah tampak adanya bercak (spot). Pigmentasi akan berlangsung lama pada pemakaian obat-obatan seperti zidovudine, ketoconazole, clofazimine. Adanya pigmentasi pada mulut mungkin disebabkan karena kekurangan adrenokortikoid pada penderita HIV dengan penggunaan ketoconazole dalam jangka panjang atau karena infeksi virus Pneumocystis carinii, cytomagalovirus, dll



Atypical Ulcers and Delayed Healing
Ulserasi mulut nonspesifik penderita HIV dapat disebabkan karena neoplasma. Neoplasma mencakup lymphoma, KS, dan karsinoma sel skuamosa. HIV berhubungan dengan neutropenia yang juga menyebabkan ulser pada mulut. Pada penderita HIV sering dijumpai adanya lesi herpes rekuren dan stomatitis aphtosa. Kira-kira 10% penderita HIV juga terinfeksi virus herpes dan biasanya terus berlanjut. Aphtosa dan lesi aphtosa juga biasa djumpai karena terjadi imunosupresi pada seluruh tubuh.
Pada individu yang sehat, ulser herpes simpleks dan lesi aphtosa cenderung sembuh sendiri (self-limiting) dalam periode yang singkat dan mudah didiagnosa (misalnya herpes pada mukosa berkeratin, dan aphtosa pada permukaan nonkeratin). Pada penderita HIV, herpes terletak pada semua permukaan mukosa dan memanjang sampai kulit yang berlangsung lama. Pada penderita AIDS herpes pada kulit terjadi lebih dari 1 bulan.
Ulser mulut juga berkorelasi dengan organisme enterobakterial seperti Klebseilla pneumoniae, Enterobacter cloacae, dan Escherechia coli. Infeksi dari bakteri ini berhubungan dengan penyakit sistemik.
Herpes Simplex Virus (HSV), varicella-zoster virus (VZV), cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV) merupakan etiologi yang sering terjadi pada oral ulser nonspesifik.
Atypical ulcers (ulser yang tidak teratur) ditemukan pada HSV, CMV, EBV,CMV. Ulser ini biasa ditemukan pada penderita neutropenia yang juga penderita infeksi HIV. Neutropenia juga disebabkan karena obat-obatan seperti zidovodine, trimetoprim-sulfamethoxazole, dan gancyclovir. Atypical ulcers akan semakin parah dan persisten pada individu yang mempunyai jumlah sel CD4 yang rendah.
Stomatitis aphtosa rekuren (RAS) dapat tejadi pada penderita HIV. RAS bisa menjadi initial akut pada pemeriksaan serokonversi HIV. RAS dapat meningkat pada orofaring, esofagus, dan area traktus gastrointestinal.
Efek obat-obatan yang merugikan (Adverse Drug Effects)
Obat-obatan untuk penderita infeksi HIV dapat memicu terjadinya efek merugikan bagi rongga mulut, sebagai seorang dokter gigi kita harus mengetahuinya. Pemakaian didanosine (DDI) dicurigai menimbulkan oral ulserasi dan eritema. Zidovudine dan ganciclovir yang menyebabkan terjadinya leukopenia dan menimbulkan ulserasi mulut. Dithiocarb (diethyldithiocarbamate) dapat menyebabkan xerostomia dan perubahan pada pengecapan. Penderita HIV umumnya mengkonsumsi obat yang efeknya rentan dapat menimbulkan mucositis dan lichenoid. Kombinasi obat terapi dapat menimbulkan sirosis hepatis parah pada individu yang menderita hepatitis C / ko-infeksi HIV. Dokter gigi harus mengetahui efek berbahaya dari gejala penggunaan obat yang merugikan dan berpengaruh pada jaringan mulut (misal : mual, muntah, diabetes mellitus).

PENYAKIT PERIODONTAL
Besar hubungan terkait antara penyakit periodontal dengan gigi pada penderita HIV. Terdapat bukti menunjukkan bahwa penyakit HIV biasanya terjadi pada penggunaan jarum suntik intravena (IV). Hal ini berhubungan dengan buruknya kebersihan mulut dan kurangnya perhatian pada kesehatan rongga mulut sehingga memicu menurunnya jumlah sel CD4.

Linear Gingival Erythema
Keras, bergaris, mudah terjadi pendarahan, erythematous gingivitis (LGE) merupakan ciri-ciri individu terinfeksi HIV. Hal ini merupakan tanda pertumbuhan terjadinya necrotizing ulcerative periodontitis (NUP) secara cepat. Lesi gingivitis linear mungkin dapat dilokalisir atau merata. Erythematous gingivitis dibatasi sampai marginal tissue, memanjang sampai attached gingiva dengan ciri-ciri diffuse erythema, memanjang sampai ke dalam mukosa alveolar. Tanda khas LGE ini adalah tidak memberikan respon terhadap perawatan rutin biasa.


Necrotizing Ulcerative Gingivitis
Insiden peningkatan NUG juga terjadi pada penderita HIV, namun hal ini tidak dibenarkan dalam studi lain.

Necrotizing Ulcerative Stomatitis
Destruksi parah, nyeri akut merupakan gejala dari NUS pada penderita HIV positif. Karakteristik NUS adalah nekrosis area yang signifikan seperti pada jaringan lunak mulut dan jaringan tulang. NUS tidak dapat dipisahkan dari NUP dan sangat erat dengan penurunan sel imunitas CD4. Kondisi ini identik pada cancrum oris (noma), namun jarang terjadi, merupakan proses destruksi karena kurangnya nutrisi pada individu. NUS terjadi karena menurunnya serangan imunodefisiensi.



Necrotizig Ulcerative Periodontitis
Nekrosis, ulserasi, merupakan bentuk dari periodontitis yang tumbuh cepat secara progresif pada penderita HIV. NUP dapat digambarkan sebagai pemanjangan proses dari NUG dimana dalam keadaan ini terjadi lepasnya tulang alveolar, kehilangan perlekatan jaringan periodontal. Ciri-ciri NUP: nekrosis jaringan lunak, destruksi jaringan periodontal, dan lepasnya jaringan tulang interproksimal. Pada individu imunokompeten, kerusakan jaringan membutuhkan waktu bertahun-tahun untuk terjadi, namun hanya terjadi dalam beberapa bulan pada penderita yang terinfeksi HIV jika tidak dilakukan perawatan yang tepat. Kehilangan tulang secara cepat ini juga cenderung terjadi pada individu berusia muda. Penderita kadang-kadang langsung mengalami lesi nekrosis, tidak ada rasa nyeri, terdapat lubang dalam yang sulit dibersihkan, yang merupakan tanda terjadinya periodontitis konvensional. Terdapat pembentukan poket karena hilangnya jaringan lunak ataupunjaringan keras. Destruksi jaringan dapat meluas sampai ke muco-gingival junction.